医保违规分析——降钙素原篇

发布时间：2025-04-05 06:14:52 来源：新媒体资讯网 作者：心语

降钙素原（Procalcitonin，PCT）是无激素活性的降钙素前肽糖蛋白，是由116个氨基酸组成的糖蛋白质。在正常生理情况下，由甲状腺C细胞分泌产生；病毒感染和非特异性炎症不会导致降钙素原水平升高，但细菌感染、严重休克和多器官功能衰竭综合征等可使机体各个组织、多种细胞类型均可产生PCT并释放进入血液循环系统，从而导致降钙素原水平显著升高，且升高幅度与病情严重程度和患者预后密切相关。因此，降钙素原检测广泛应用于感染性疾病的鉴别诊断、危重患者监测及其治疗效果评估、预后判断和用药指导等。参考指标健康人的血浆PCT质量浓度低于0.05ng/ml；老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血浆PCT质量浓度高于0.05ng/ml，最高可达0.1ng/ml，但一般不超过0.3ng/ml；脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5ng/ml；严重脓毒症和脓毒症休克患者PCT质量浓度波动在5-500ng/ml之间；极少数严重感染患者血浆PCT水平超过1000ng/ml。表一：对于PCT结果判读的建议来源：《降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识》。PCT水平必须结合临床情况进行判读。应避免脱离患者具体病情而进行判读，并应考虑假阳性和假阴性的可能性。常见检测方法降钙素原的检测方法分为定量、半定量和定性三类。主要的定量检测方法是电化学发光法和酶联免疫荧光法，特异性、敏感性和精密度都较高。但酶联免疫荧光法为半自动检测方法，检测通量较小，单次检测时间相对较长；而电化学发光法可全自动检测，检测通量大，检测时间短。半定量方法有胶体金比色法；定性方法有免疫层析法检测。这两种方法虽然操作简单、不需使用特殊仪器， 但结果易受检测者主观因素的影响，多用于床旁检测。此外，电化学发光法敏感性高，最低可检出0.02μg/L的降钙素原，同时可实现全自动大批量检测，精密度较高，检测时间也相对较短，是近年来发展较快的一种发光分析方法，在各地的物价文件中电化学发光法通常可进行加收，但提醒医疗机构工作人员注意加收报销类别。表二：降钙素原常见检测方法降钙素原的临床应用1、用于常见感染性疾病的鉴别诊断当发生系统性感染、严重炎症或脓毒血症时，患者外周血中的降钙素原水平会迅速升高，而在发生移植物宿主排异反应、肿瘤相关发热、病毒感染或过敏等炎性反应时，患者的降钙素原水平不升高或仅轻微升高，一般不会超过1-2ng，故降钙素原水平可用于感染性疾病的鉴别诊断。2、用于脓毒症的诊断和鉴别诊断《降钙素原急诊临床应用的专家共识》指出：脓毒症患者PCT水平明显高于非脓毒症患者，细菌性脓毒症患者PCT水平显著高于非细菌性脓毒症患者。且PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高，因此可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物学标记物。PCT质量浓度从0.5ng/ml升高甚至超过2ng/ml时，提示严重细菌感染或脓毒症。但若存在严重肝肾功能障碍或手术及外伤后的最初几天，PCT可在0.5-2ng/ml范围内。PCT水平超过2ng/ml甚至大于10ng/ml时，脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克可能性非常大，超过90%。高水平PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应立即应用抗生素及其他针对性治疗。3、用于指导抗生素的起始治疗降钙素原是一种敏感性较高的感染相关生物标志物，其水平能用于较早地诊断是否发生了细菌感染：若患者PCT<0.1ng/ml，不建议使用抗生素；若PCT>0.5ng/ml提示存在严重细菌感染或脓毒症，需要开始抗生素治疗；在急诊，PCT>0.25ng/ml也可意味着感染，若有其他支持感染证据，则可以开始抗生素治疗。以此来指导抗生素的使用，减少抗生素滥用。4、动态监测用于抗生素治疗效果的评估监测PCT的变化趋势可以作为抗生素治疗效果的评估手段，PCT持续升高或者不降是治疗无效的表现。例如在严重社区获得性肺炎（SCAP）、院内获得性肺炎（HAP）以及呼吸机相关性肺炎（VAP）中，PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关。初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。5、外科大手术和严重创伤所致细菌感染并发症监测在创伤和手术时血浆PCT浓度通常不升高或轻微的升高。没有细菌污染或内毒素释放的轻度创伤和小手术病人血浆PCT多处于正常范围之内，心胸外科手术出现轻微的升高，胃肠道手术及严重多发伤和烧伤病人血浆PCT通常在术后或伤后两天内出现暂时升高，但一般不超过2ng/ml。若术后或创伤后并发细菌感染，血清PCT持续升高或保持高水平，若感染或脓毒症得到有效控制，PCT则很快下降至正常。6、可反映胰腺炎患者病情严重程度有学者将50例急性胰腺炎患者，分为轻度胰腺炎组和重度胰腺炎组，分别检测血清PCT、CRP和WBC水平。结果重度胰腺炎组PCT水平[1. 86( 0. 52-3. 98)μg/L，P<0. 01]显著高于轻度胰腺炎组[0. 42( 0. 00-1. 67)μg/L]，PCT与急性胰腺炎的轻重程度呈正相关（r= 0. 745，P<0. 05），提示PCT可反映胰腺炎患者病情严重程度。降钙素原违规类型提示通过整理多地的处罚实例与负面清单，降钙素原违规类型集中在串换、重复收费和过度诊疗。串换主要表现为：1、降钙素串换降钙素原。解析：二者一字之差，临床意义大不同。降钙素(calcitonin,CT)由甲状腺素滤泡旁细胞合成和分泌的肽类激素，含有一个二硫键的32肽，相对分子质量为3400Da。降钙素检测主要用于甲状腺素滤泡旁细胞增生和甲状腺髓样癌的诊断等。由于其半衰期短，且降钙素和肿瘤大小、浸润、转移有关，临床上常把CT用于监测甲状腺髓样瘤的治疗。此外，二者收费也大不同，以某市物价文件为例，降钙素测定收费价格18元/项，降钙素原检测267元/项。2、降钙素原（定性）串换降钙素原（定量）；“降钙素原（PCT）(金标法)”串换为“降钙素原（PCT）(荧光定量法)”等不同检测方法之间的串换和混淆。重复收费部分地区涉及降钙素原测定的重复收费都与C反应蛋白测定或超敏C反应蛋白测定相关。同一患者同一时间行降钙素原检测和C反应蛋白测定/超敏C反应蛋白测定就一定属重复收费吗？笔者认为应持审慎态度。根据临床实际和大量研究表明，降钙素原和C反应蛋白或超敏C反应蛋白联合检测，在疾病诊断及抗菌药物应用方面本身具有其应用价值和临床意义。国家医保局下发的医保基金使用负面清单中，其违规定义也是“大规模同时开具”而非简单的“同时开具”。因此建议医疗机构工作人员结合临床实际情况去应用，做好充分的病情记录。医保老师也应充分听取临床反馈，审慎认定。过度检查一类认定是检查数量上的过度：1、降钙素原检测单日检查数量超过1次，涉嫌过度检查。2、降钙素原检测使用数量过大，部分患者单次住院使用超5次，核查病例发现存在连续三次以上检查结果在正常值范围内，涉嫌过度检查。个人解读：实例1、2的认定也应审慎，参照《降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识》中对于PCT结果判读的建议（表一），有一些情况就是需要重复、多次检查PCT，在核查认定中不应一刀切。还有一类认定是检查指征上的过度：1、将降钙素原检测项目纳入常规检查收费并进行医保结算。2、作为手术前常规检查。3、无指征检测降钙素原。这一类违规属检查重点，请医疗机构工作人员一定注意。降钙素原在重症疾病中才具有较高的应用价值（一些地区物价文件中明确将降钙素原‌限定在重度感染），在局部感染或浅表性感染方面并无优势，且对于病毒感染和非特异性炎症也无用药指导价值，在使用时应结合其临床应用注意指征。各地医保政策存在差异，且案例解读属个人观点，仅供参考。原标题：解析|降钙素原违规提示来源 | 从0到1说DRG编辑 | 刘莹 刘新雨热点文章

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